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奥巴马如何限制自己的健康改革

民主党人喜欢指责共和党人破坏奥巴马医改,特别是保守派试图改革法律。 但专家和保险公司指出,虽然共和党人在法律的力度或脆弱性方面并非无可指责,但奥巴马医改的许多伤口都是由奥巴马政府本身造成的。

尽管奥巴马执政期间成立了这项法律,但法律在奥巴马执政期间多年来一直在挣扎。 许多问题是奥巴马政府通过使用行政决策,豁免和最后期限延期进行短期修复的结果。 这些损失给交易所的保险公司带来了损失。 奥巴马的这些决定削减了对顾客的选择并提高了价格,尤其是那些没有获得联邦补贴的人。

奥巴马医改法赋予卫生和人类服务部长自由决定有关公开招生,客户外展和特殊入学时间的问题。 将这些问题留给政府医疗保健机构意味着专家可以在早期权衡并提供灵活性和调整。 专家说,这在某种程度上是必要的,因为该法律彻底改变了医疗保健系统,并对数百万人造成了破坏。

但是,一些做出的决定也给保险市场注入了不稳定性。 共和党人和监管专家有时会起诉以阻止奥巴马的行政当局,他们说他们超越了总统权威的限制。 当总统授权给保险公司联邦支付“减少费用分摊补贴”时,尤其如此,没有国会进行必要的拨款。

法律的编写方式,以及在脆弱的结构之上积累的行政行为,使得奥巴马离开后更容易拆除。 法律的细节可以根据哪个政党管理政府而轻松而显着地改变。 现在,特朗普总统提出了许多问题,他们不希望奥巴马医改成功,而是希望它“内爆”或被取代。

乔治华盛顿大学法学院法学教授乔纳森·特利说:“目前的困境在很大程度上归功于国会未能通过多年的行政超越来保护其立法权。” “双方都为超级总统职位的崛起做出了贡献,可以通过行政命令有效地否定或修改联邦法律。我长期以来一直批评这一趋势,并鼓励国会重申其对立法和钱包的内在权威。总统现在错误地将国会通过的法案视为立法程序的开始,但要受到单方面的更正。“

保险公司在奥巴马的斗争中挣扎

自奥巴马医改成为法律以来,白宫和国会一再改变保险公司的管理规则。 例如,这些举措改变了保险公司可能出售的计划类型,并扣留保险公司预期根据法律规定收到的款项,使公司难以获利并使客户能够进入竞争市场他们得到了承诺。

“保险公司可以在任何游戏中有效竞争,只要他们从一开始就知道游戏规则,只要规则不会在中途发生变化,”精算师协会会员Greg Fann说。

但规则确实发生了变化。 2013年第一次公开招生期间出现了麻烦的早期迹象,当时人们开始收到有关不符合奥巴马医改要求的政策的取消通知。 他们反对奥巴马,反对他一再承诺,即如果他们愿意,人们将能够保留他们的医疗保健计划。

在该承诺被证明是错误的之后,政府于2013年11月14日采取行动,当时总统 ,在2010年至2013年期间购买计划的一些人可以保留他们已有的计划。 这些被称为“格兰德”的选项(2010年之前购买的赠品计划)没有奥巴马医改提供的一些保护措施,例如保证预先存在的疾病的覆盖范围或覆盖包括产妇护理在内的一系列服务。精神健康。 白宫官员通常称他们为“垃圾”保险。

但对于许多更健康的消费者来说,较低的价格加上一些预防性护理的覆盖范围提供了适当的权衡,因此他们保留了它们。

保险公司对这一决定感到愤怒。 他们一直在销售奥巴马医改计划六周,并且还有几个月的时间。 他们不得不应对在healthcare.gov网站推出后出现的混乱局面,这是客户应该购买保险的地方,该保险在上线后无效。

然后,还有最后期限的变化。

“公开招生已经开始,并且在计划已经开始招募人员之后,突然保险公司不得不回去并按照他们认为将要招聘的人的方式进行全面计算,”一位健康保险业内部人士表示,他要求留下匿名坦率地说话。 “这搞砸了预测。”

更健康的人坚持他们的宏伟计划,因为他们没有强烈的动力为他们认为不需要的计划支付更多。 因此,保险公司与健康客户相关的健康客户太少,造成了所谓的不平衡风险池。 通过交易所注册的不成比例的病人和更昂贵的客户。

在后来的几年里,奥巴马政府继续允许各州保留较旧的计划,特朗普政府明年再次允许这样做。 预计在可能会购买奥巴马医疗保险的大约150万客户将在2018年保留他们的计划。

乔治敦大学健康保险改革中心助理研究教授达尼亚帕兰克说:“我认为人们在购买保险时对价格敏感的人是多么敏感。” “我认为,从交易所风险池的角度来看,这是一个有问题的政策。”

交易所的客户比保险公司预期的要贵。 Blue Cross Blue Shield Association的一项发现,2015年,奥巴马医改客户平均每月花费559美元,而通过工作获得保险的客户每月平均花费457美元,因为购买交换计划的人会更频繁地去看医生并去医院,并有更多的处方。

奥巴马计划采取的行动旨在缓和政治上的强烈反对,并在短期内为消费者提供更大的灵活性,牺牲了长期稳定性并为保险公司带来了不确定性。 这不是他对法律的唯一改动。

法律专家称,奥巴马医改要求在推出时作出许多其他决定,但某些行动阻碍了更高的入学人数。 第一年,奥巴马推迟了雇主的授权,并豁免人们支持人们购买保险或支付罚款的个人授权。 然后,奥巴马在没有国会拨款的情况下,向保险公司授权分摊费用。 保险公司不知道是否继续假设在去年美国地区法官裁定他们违宪后付款。 奥巴马政府对此案提起上诉,但仍处于不确定状态。 由于特朗普已经表示他会考虑削减资金,因此保险公司继续面临不确定性。

乔什布莱克曼的书“ 解散:奥巴马医改,宗教自由和行政权力”详述了奥巴马医改下的行政行为,他说,他认为对个人任务的豁免对法律面临的问题产生了重大影响。

“严格执行任务的失败必须是对平价医疗法案的最大破坏,”布莱克曼说。

布莱克曼援引得克萨斯州参议员特德克鲁兹于2013年部分关闭政府,试图摧毁奥巴马医改,布莱克曼补充说:“奥巴马做得比特德克鲁兹做得更差。”

行政决定在法律期望不足方面发挥了作用。 早期国会预算办公室估计奥巴马医改预测到2016年将有2400万人加入交易所。但到公开招生结束时,已有1110万人报名参与计划。 的缺口可以归因于雇主没有像预期的那样将人员从他们的报道中丢弃并将他们送到交易所,但其余的则归因于寻求替代或放弃保险的人。

多年来,最令人垂涎​​的客户避开奥巴马医改计划:年龄太大的健康年轻人无法根据父母的计划获得保险。 分析师估计,保险公司在2015年通过奥巴马医改损失了大约50亿美元,其中包括Aetna,Humana和UnitedHealth Group等大公司。

随着奥巴马准备离职以及2016年总统大选之前,保险公司纷纷 ,中级计划的保费预计将在全国范围内上涨22%。

客户也对他们的计划表示不满。 在某些情况下,保险公司可以通过缩小其提供商网络来保持溢价,但这意味着患者对提供商的选择更少,并且面临更高的免赔额。 这一举措可能有助于保险公司的利润,同时仍然坚持奥巴马医改的任务,对于患者和医生来说都是一场挣扎,因为医生的报销率较低。 “任何时候某人的提供者选择不在他们的网络中,这是一种挫败感和有效的挫折感,并将影响他们对该计划的看法,”Palanker说。 “消费者对消费者的不利程度归结为许多问题,包括网络是否足够有限。”

所有这些结果都为特朗普提供了依据,以承诺结束他通常称之为“灾难性”和“失败”的奥巴马医改。

预计2018年交易所市场将进一步减少。大约260万奥巴马医改交易所客户居住在只有一家保险公司预计会出售保险的县,尽管更多的保险公司仍有可能辍学。

他们继续遭受损失。 Humana预计将损失而Aetna预计今年将损失2亿美元。 莫利纳在第二季度损失 ,其中一些原因归咎于交易所的索赔成本高昂。 Centene是为数不多的几家保险公司之一,该公司表示它已经在奥巴马医疗保险公司(Obamacare)的帮助下获利,该公司认为该公司的模型类似于与医疗补助计划的合作关系。 它占据了市场的一小部分,大约120万客户,但计划明年扩大。

奥巴马医改的交流会见了特朗普和共和党

导致这些结果的因素很多。

从商业角度来看,保险公司必须克服大量障碍。 保险公司苦苦挣扎的许多县都在农村地区,提供商很少,潜在客户也很少。 与保险公司预期相比,参与者的保险费用也更高,他们对医疗需求的了解不够准确。 在奥巴马医改之前,他们可能会因患有疾病而拒绝客户。

但政策和政治决策起了重要作用。 例如,一些卫生政策分析师指责保险公司在开始时设定的价格过低,并指出国会预算办公室的一份报告称他们预计计划会花费更多。

资本区医生健康计划首席战略官罗伯特·欣克利(Robert Hinckley)是一家在纽约提供保险的非营利性健康计划,他反驳保险公司的价格,因为他们面临联邦政府的压力。

他说:“我认为运营它们的组织价格较低,因为他们在政治上被告知必须这样做,而这样做是为了推动竞争对手降价。” “在第一年或第二年,你有所有这些计划都在价格之下。”

但共和党人并非没有责任。 它们还使法律面临的困难更加复杂,为本已脆弱的交易所注入了更多的不确定性。

他们提出了医疗保健法要求各州将医疗补助计划扩大到最高法院,该法院裁定该条款是可选的。 结果,19个州没有扩大该计划。

如果更多州扩大医疗补助计划,现在会有更多人接受医疗保险。 处于非扩张状态的低收入人群往往需要更加昂贵的医疗需求,他们进入了外汇市场,进一步破坏了风险池的稳定性。 这些客户非扩张州奥巴马医改人数的 ,而扩张州为6%。

作为支出法案的一部分,共和党人还切断了风险走廊支付,这意味着在奥巴马医改的早期阶段向保险公司赔偿损失。 此举是由R-Fla。的参议员Marco Rubio领导的,他称付款是“纳税人资助的保险公司救助计划”。

如果共和党人没有切断这些付款,那么很少有保险公司会失去他们期望从联邦政府获得的资金,这在很大程度上导致根据法律设立的非营利性保险合作社破产。

“退出风险走廊是开始让保险公司对未来市场稳定性感到担忧的重要一步,”欣克利说。 “这是该法案中的承诺。”

范恩说,国会的这些变化使保险公司难以定价。 “保险公司可以适应市场规则,但重要的是他们了解市场规则,并且在保费率发展时不会改变,”他说。

在特朗普上台后,共和党人没有提出明确的替代计划战略,并试图破坏法律,加剧了市场的不确定性,因为他们努力废除部分奥巴马医改或改革法律。

“令人沮丧的是,多年来共和党人声称他们有更好的选择,并说服人们,如果他们当选,他们会想出'特别好的东西',正如特朗普所说的那样。他们在过去的六个月中表明这是错误的,”尼古拉斯巴格利,密歇根大学法学院的法学教授,支持奥巴马医改。

特朗普可能会让事情变得更糟

虽然特朗普并不是导致奥巴马医改保险费上涨和保险公司退出的唯一因素,但法律允许他利用行政权力来改善恶劣形势。

民主党人认为,特朗普已经在破坏这些交易所,并且已经将特朗普的行动或不作为行动推向奥巴马医改几个月。 他们拒绝承诺批准减少费用分摊补贴,缩短开放入学时间,削减外展资金,以及将有关法规的决定交给健康与人类服务部长Tom Price,后者长期反对法律。

如果目标是破坏奥巴马医改,特朗普政府的努力的成果正在发挥作用。 保险公司将这种不确定性列为离开健康保险交易所的一个原因,并且如果他们没有收到保险公司付款,计划将保费提高两位数或更高。 根据国会预算办公室的估计,明年预计还有200万人没有保险,因为保险费用会增加。

特里是该众议院的首席法律顾问,直到其试图赢得降低成本分摊补贴的努力,并警告立法者奥巴马医改在法案通过前依赖行政部门。

“我说过,尽管我支持国家医疗保健,但这是我在华盛顿达到制定阶段时看到的最糟糕的立法产品,”特利说。 奥巴马政府在边际投票中通过国会对这项未完成的,不完整的工作进行了抨击。自从制定了数百项变更以及对基础系统的持续争议以来,我们一直在为这一决定付出代价。

现在,奥巴马对医疗保健法的权威落到了特朗普身上。 在某些情况下,例如那些涉及减少费用分摊的款项,特朗普维持了奥巴马在法律上有争议的行动。

“奥巴马现在使用唐纳德特朗普的工具,”布莱克曼说,他还是南德克萨斯法学院的宪法法律专家兼法律副教授。 “他有钥匙。”

新政府并没有注意到这种规则余地的现实。

“在#ACA中有1,442次引用,其中说'秘书应......'或'秘书可能......'@ HHSGov,我们会看每一个,”Price在3月发布 。

特朗普可以通过行政行动轻松挑战法律,因为奥巴马医改将其大部分决策权交给了行政部门。 他也可以让它萎缩。 巴格利说,让奥巴马医改工作得很好。 它要求卫生和人类服务部内的人员运营网站,进行外展,检查高级资格以及许多其他任务。

“如果特朗普总统决定他不希望ACA工作,他可以​​改变一些有助于其发挥作用的规则,”他说。 “他也可以选择在日常工作中严厉管理它。”

外部团体可能会给政府施加压力以实施奥巴马医改,包括提起诉讼,共和党人和自由主义者对奥巴马提起诉讼。 他们还可以向国会议员提出疑虑,他们可以举行听证会或争取政府问责局检查卫生机构的做法。

“这与众不同的不是法律结构或其各种代表团,”巴格利说。 “令人惊讶的是围绕现行法律实施的政治辩论的激烈程度。看到行政部门如此狂热地破坏土地法,这种情况几乎是前所未有的。”

但奥巴马医改在没有共和党的支持下获得通过,这样做的伤害,以及多年来共和党人认为是奥巴马的执行过度,仍然在各级政府中发挥作用。

巴格利说:“ACA的支持者很难被告知我们应该等到采取这一步骤,直到共和党看到光明。” “但事实上,对健康改革的不断斗争,部分取决于ACA在没有任何共和党选票的情况下通过的事实。”